診断書を作成する際のポイント
[2024.10.25]
医師が診断書を作成する際のポイントは、以下のような点になります。
診断書は、患者さんの病状を正確に伝える重要な文書であり、法的にも重要な意味を持つことがありますので、慎重に作成することが求められています。
1. 患者情報の明記
診断書には、患者さんの基本情報を正確に記載します。具体的には、氏名、生年月日、性別、住所、診察日などです。
診察日や発行日を間違えないように記載します。
2. 診断内容の明確な記述
診断名や病名を医学的に正確に記載します。簡潔でありながらも詳細に説明し、誤解を招かないようにします。
診断名が複数ある場合、それぞれを明記することが重要です。
3. 病状・経過の記述
病状やその経過については、具体的な症状や発症のタイミング、進行具合などを記載します。
必要に応じて、過去の病歴や関連する既往症も記載します。
4. 治療内容と予後
現在の治療方針や治療内容について説明します（例：薬物治療、手術の予定、リハビリなど）。
予後についても言及が求められる場合がありますが、可能な範囲で記載し、予測に関しては慎重な表現を使います。
5. 休業や活動制限について
患者さんが日常生活や職務にどの程度の制限があるかを記載する場合があります。休業が必要な期間や制限される活動を具体的に書きます。
例えば、「〇月〇日から〇月〇日までの期間、安静を要する」や「〇週間の運動制限」などです。
6. 医師の署名と捺印
診断書には必ず発行する医師の署名と捺印を行います。これにより、診断書が公式なものと認められます。
医師の名前、所属施設などを記載することも一般的です。
7. 書き方のポイント
法的文書であるため、客観的な事実を基に記載します。主観的な表現や推測は避けるべきです。
適切な用語を使用し、患者さんや関係者が理解しやすいように配慮することも大切です。
8. 秘密保持とプライバシー保護
診断書には、患者さんのプライバシーが関わる情報が含まれますので、適切な取り扱いが求められます。
診断書の発行は、本人や本人の同意を得た代理人に限られます。
これらのポイントを押さえて作成することで、診断書が患者さんにとっても有効かつ適切なものとなります。
書式や記載内容は医療機関やケースによって異なることもありますので、医療機関ごとの指針を確認することも重要です。